École des Sports de BIGNOUX (86)

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fiche inscription stage enfants nés en 2006

Fiche d’inscription pour le mercredi 29 Février

 

Je soussigné Mme/Mr :

Responsable légal de :

 

o   Participera  à la journée du 29 Février

o   Ne participera pas à la journée du 29 Février

           

 

Coordonnées :

            Fixe :   ------/--------/-------/-------/---------

            Port : ------/--------/-------/-------/---------

 

D’autre part, j’autorise le moniteur sportif à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l’état de santé de mon enfant, ainsi que le transport de celui-ci.

J’autorise également la prise d’images sur lesquelles pourraient figurer mon (mes) enfant(s) lors des activités et leur utilisation pour des actions de promotion.

 

         Fait à                                    le

            Signature (précédée de la mention « Lu et approuvé »)



13/02/2012
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