École des Sports de BIGNOUX (86)

Rencontre Sportive à Poitiers (stade de la madeleine)

Mercredi 9 mai 2012

RDV 13h salle socioculturelle Bignoux

Retour à 16h45 à Bignoux

Prévoir : tenue de sport/ bouteille d’eau

 Groupe des 8-11 ans                              

Prévenir en cas d’absence au 06-48-07-14-36

----A découper---------------------------------------------------------------------

Je soussigné Mme/Mr

Responsable légal de :                                                                                    (Nom prénom)

L’autorise à participer aux activités sportives organisées par l’ASEB et à se rendre sur Poitiers en covoiturage.

Coordonnées :

Fixe : ------/-----/-----/-----/-----   Port : ------/-----/-----/-----/-----   

D’autre part, j’autorise l’encadrement à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l’état de santé de mon enfant, ainsi que le transport de celui-ci. J’autorise également la prise d’images sur lesquelles pourraient figurer mon enfant lors des activités et leur utilisation pour des actions de promotion.

Fait à                     le                                                                            

Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)

Le transport se fera par covoiturage, veuillez signaler si vous êtes disponibles ou non pour amener ou ramener des enfants.